5:58 chiều - Thứ Tư Tháng Mười Hai 13, 2017

“Ma trận” lạm dụng bảo hiểm y tế

Để tránh lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chồng chéo, cần đổi mới phương thức chi trả bảo hiểm y tế.Ảnh: Bá Hoạt

(HNM) – Những năm qua, phương thức chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) đã nhiều lần phải thay đổi, do bội chi hoặc lo ngại bội chi quỹ BHYT. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi, xuất phát từ việc lạm dụng, trục lợi BHYT của nhiều đối tượng, từ cơ sở y tế, người có thẻ BHYT đến chính cán bộ BHYT.

Đủ mọi hình thức trục lợi

Theo Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) Phạm Lương Sơn, do chưa có quy định cụ thể về việc xử phạt các vi phạm trong lĩnh vực BHYT nên tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn diễn ra khá phổ biến tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh.
TS Lý Ngọc Kính, Phó Chủ tịch Hội Kinh tế y tế Việt Nam, nguyên Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh – Bộ Y tế cho biết, cách thức trục lợi BHYT thường thấy ở nhiều bệnh viện (BV) là lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao. Qua các đợt kiểm tra của BHXH Việt Nam, có thể thấy hầu hết BV trong diện kiểm tra đều có tình trạng chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) một cách thái quá, bất hợp lý, nhất là các DVKT đắt tiền hoặc DVKT được xã hội hóa. Cách thức chỉ định dịch vụ thể hiện sự chồng chéo, gây lãng phí như chụp XQ nhiều tư thế, vừa siêu âm ổ bụng vừa chụp CT ổ bụng, các DVKT được thực hiện nhiều lần dù không có kết quả khác biệt…

Kết quả thống kê ngẫu nhiên tại một BV cho thấy trong tổng số 435 ca chụp cộng hưởng từ MRI thì có tới 422 ca là đối tượng BHYT, đối tượng chi trả viện phí bình thường chỉ có 7 ca. Kết quả ấy dẫn đến nhận định là bệnh nhân BHYT đã bị lạm dụng, phải làm nhiều xét nghiệm. Theo báo cáo của một BV, năm 2010, số lượt người bệnh giảm khoảng 9%, phẫu thuật loại 3 trở lên giảm 26%, trong khi đó, các xét nghiệm cận lâm sàng lại tăng rất cao so với năm trước: sinh hóa tăng 44,7%, XQ tăng 51,4%, nội soi tăng 30%… Số liệu thống kê ở nhiều cơ sở y tế còn cho thấy hiện tượng số lượng DVKT, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh BHYT nhiều hơn thực tế, ngày ra viện ghi trong bệnh án không khớp với ngày bệnh nhân ra viện thực tế, có lẽ là để tăng thêm số ngày điều trị nội trú. Nhiều nơi lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú khống để thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ quan BHYT, lập hồ sơ mới khi bệnh nhân vẫn đang nằm viện, làm tăng số lượng bệnh nhân nội trú.

Các BV tuyến trên luôn phàn nàn về sự quá tải nhưng trong thực tế, để tạo nguồn thu nên nhiều BV đã nhận bệnh nhân không đúng tuyến, cho vào nằm điều trị nội trú đối với những bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú. Đặc biệt, có BV tự mua thuốc theo giá cao hơn giá thị trường nhiều lần để áp giá thanh toán. Có đơn vị nâng giá thuốc lên 5-10% so với giá nhập. Việc cấp thuốc nội nhưng tính giá thuốc ngoại là chuyện không hiếm. Nhiều bác sĩ còn “tăng cường” sử dụng thuốc ngoại nhập, biệt dược đắt tiền, lạm dụng đạm truyền. Kiểm tra ở một BV đa khoa huyện cho thấy 90,48% bệnh nhân điều trị nội trú được chỉ định truyền đạm.

Cần phải thấy rằng sự lạm dụng BHYT xuất hiện ngay cả từ phía đơn vị bảo hiểm, thể hiện ở việc cấp thẻ khống cho người thân. Có hiện tượng cán bộ BHYT thông đồng với cơ sở y tế để bỏ qua việc kiểm soát hồ sơ bệnh án, xác định suất phí, trần thanh toán tuyến 2 không đúng, thậm chí là lập hồ sơ bệnh án khống để tham ô… Về phía người có thẻ BHYT cũng có sự lạm dụng, thường thấy là hiện tượng thường xuyên đến cơ sở y tế xin được cấp phát thuốc dù không bị bệnh, hoặc tìm mọi cách để được sử dụng DVKT cao dù điều đó là không cần thiết. Một ví dụ có tính điển hình: Bệnh nhân cùng lúc làm thủ tục vào điều trị nội trú ở nhiều BV khác nhau, nhưng thực tế chỉ điều trị nội trú ở một BV.

Ngăn chặn cách nào?

Lý giải nguyên nhân lạm dụng DVKT đắt tiền (như siêu âm màu, chụp XQ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, điện não đồ, nội soi tai mũi họng…), ông Phạm Lương Sơn cho rằng, do nhiều BV đầu tư máy móc hiện đại theo phương thức xã hội hóa nên đã tăng cường chỉ định sử dụng DVKT để tăng nguồn thu, thu hồi vốn nhanh.

Để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, TS Lý Ngọc Kính cho rằng cần đổi mới phương thức chi trả BHYT, đồng thời ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT với những quy định xử phạt nghiêm, mức phạt nặng. Còn theo Phó Giám đốc BV Bạch Mai Nguyễn Ngọc Hiền thì cần đánh giá mức độ lạm dụng. Hiện BV đã xây dựng được 204 phác đồ chẩn đoán và điều trị chuẩn của 14 chuyên ngành, đó là thước đo nhằm loại trừ việc lạm dụng. Ngoài ra, BV còn thường xuyên tổ chức bình bệnh án, cảnh báo các trường hợp có dấu hiệu vi phạm.

Về phía Bộ Y tế và cơ quan BHXH, giải pháp chống lạm dụng DVKT và thuốc đắt tiền trong năm 2012 là tiếp tục thực hiện Luật BHYT, đẩy mạnh tuyên truyền, vận động các đối tượng tham gia BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Phương thức thanh toán định suất đang được thực hiện thí điểm, cho hiệu quả bước đầu cũng sẽ được triển khai nhân rộng nhằm bảo toàn quỹ và tăng cường chất lượng khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, BHXH sẽ nâng cao chất lượng giám định việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT, triển khai phương thức giám định hồ sơ theo tỷ lệ xác suất.

Dạ Miên
Báo Hànộimới

Xem thêm trong: Tin bảo hiểm liên quan